《锡山市医疗保障定点医疗部门协议管理方式(试行)》政策解读

通告时间: 2020- 03- 11
浏览次数:
字体:[ 外方 ]

  近日,锡山市医疗保障局出台了《锡山市医疗保障定点医疗部门协议管理方式(试行)》(绍市医保〔2020〕21号),现解读如下:

  

  一、政策背景

  

  与医疗保障定点医疗部门签订服务协议并开展磋商管理是专业定点医疗部门临床保障服务作为、护卫参保人员基本权益、确保医保基金安全的重要性管理方式和根本抓手。在充分认识协议管理重要作用的基础上,为加紧全面医疗保障定点医疗部门协议内容,增强磋商管理,规范化优化医疗部门定点申请,深化监督责任,拟制定全市统一的诊治保障定点医疗部门协议管理方式。构成重庆工作求实,途经征求市级有关机关意见和县市区医疗保障部门意见,并向社会广泛征求意见,3月10日出台了《锡山市医疗保障定点医疗部门协议管理方式(试行)》(以下简称《艺术》)。

  

  二、文件依据

  

  《关于当前增长医保协议管理确保基金安全有关工作之午夜神器诱惑视频》(医保办发〔2018〕21号)、《关于健全基本医疗保险定点医药机构协议管理的指点意见》(人口社部发〔2015〕98号)、《关于规范完善浙江省中心医疗保险定点医药机构协议管理的午夜神器诱惑视频》(浙人社发〔2016〕60号)。

  

  三、重在内容

  

  (一)显而易见申报条件

  

  1.永恒医疗部门申请范围:以下取得《治疗部门执业许可证》的诊治部门,以及经军队主管单位许可有为民医疗服务资质的军事医疗部门,可根据医疗保障定点服务的需求和规范,及自身服务能力,向各区、县(特区)办理机构提出定点申请:

  

  (1)综合医院、西医医院、队医结合医院、中华民族医医院、高校医院、康复医院。

  

  (2)高校疾病防治院(所、站)、妇幼保健院、护理院。

  

  (3)库区卫生服务中心(站)、基本医院、乡镇(大街)诊所、门诊部、医院、医院(站)、村卫生室(所)、诊所。

  

  (4)急救中心、急救站。

  

  (5)稳定疗护中心、血液透析中心。

  

  (6)互联网医院可依托其实体医院申请定点。

  

  治疗验证中心、中医检验实验室、病理诊断中心、中医影像诊断中心等表现第三方服务提供机构得以与稳定医疗部门签订协议并报当地经办机构备案后,为固定医疗部门提供相关服务。相关费用由统筹地区代理机构与稳定医疗部门结算。

  

  2.永恒医疗部门申请条件:

  

  (1)依法取得卫生健康行政部门核发的《治疗部门执业许可证》,且提出定点申请时已营业3个月以上(营业时间以《治疗部门执业许可证》通告的日起算)。

  

  (2)严厉实行卫生健康、市场监管等单位有关法规法规规定;自提出定点申请的日起前1年内(不足1年之自《治疗部门执业许可证》通告的日起算)没有因违法违纪行为被卫生健康、市场监管等单位处理的,且无根本医疗事故。

  

  (3)具备与医疗保障管理服务要求相适应的医保管理、治疗质量安全管理、税务管理、统计信息管理等内部制度。

  

  (4)具备符合医疗保障定点管理要求的信息化管理系统;中药、医疗项目、治疗收费、税务实现计算机管理,计算机网络具备与智慧医保信息管理系统联网之核心标准;安装使用药品和耗资进、销、存管理系统,并实施动态实时管理;安装对税收结算行为实施全程实时监控的话音视频摄像监控体系;按规定使用统一的医保编码;承诺按智慧医保信息系统建设要求抓好相关工作。

  

  (5)治疗部门进行的符合《贵州省中心医疗保险医疗服务项目目录》内服务项目数量占该单位已进行的诊治服务总项目数量比例、布局的符合《江山核心医疗保险、工伤保险和生产保险药品目录》内药品数量占该单位已部署的总药品数量比例均达到70%上述。能确保为病人提供优质的行医诊疗、配药等医药服务。

  

  (6)担负住院治疗服务的诊治部门住院床位数不少于50张[按国家规定设立的营区卫生服务中心、基本医院、乡镇(大街)诊所除外] ,眼科类等高校医疗部门不少于20张。口腔类医疗部门临床椅不少于20张。

  

  (7)专业技能人员配置的多寡符合国家有关医疗部门设置标准(未评定等级的诊治部门,按卫生健康部门《安装医疗部门认可书》外方确定的“振兴级别”为准);依法为应参保职工办理社会保险参保并按时足额交纳各项社会保险费;在财力单位连续参保3个月以上的员工占应参保职工的50%上述;离休人员需提供相关依据(劳动合同、工钱清单)。

  

  (8)布局专(兼)职医保管理人员负责医保工作,并由医疗部门领导分管医保工作。决策床位100 张以上的诊治部门应设治病保障办公室,应配备一定数量之生意工作人员。

  

  3.反对受理定点申请的图景:

  

  (1)以医疗美容、救助生殖、生活照护、种牙植牙等非基本医疗服务为执业范围之。

  

  (2)医保部门处罚期未结束或经济处罚未缴清的。

  

  (3)以弄虚作假等不尊重手段申请定点,自发现的日起未满3年之。

  

  (4)治疗部门因违反医保有关法规法规,解除协议未3年或已满3年但受医保部门经济处罚未缴清的;她合法代表人或重要领导新开办的诊治部门及分支机构未满3年之。

  

  (5)官方代表人、重在领导或实际控制人口把列入失信人名单的。

  

  4.永恒申请其他情形:已定位之营区卫生服务中心[基本医院、乡镇(大街)诊所,下同],她属下社区卫生服务站(村卫生室)需投入医保定点,符合以下条件的,可由社区卫生服务中心申请,报各区、县(特区)办理机构审核同意后直接纳入所在社区卫生服务中心结算:

  

  (1)与东区卫生服务中心属于同一财务核算单位。

  

  (2)中药由社区卫生服务中心统一配送。

  

  (3)做事人员由社区卫生服务中心聘用。

  

  (4)计算机系统与东区卫生服务中心联网,并与地面卫生信息管理系统联网。

  

  (二)显而易见办理流程

  

  代理流程包括受理申请、开头审核、集体评估、结果公示、签订协议等重点环节。

  

  1.受理申请。符合标准的诊治部门自愿向各区、县(特区)办理机构提出定点申请,并提供相应材料,特区、县(特区)办理机构应即时受理。

  

  2.开头审核。特区、县(特区)办理机构应对申请材料进行初审,资料齐全的予以受理,资料不齐或不符合标准的,应自接到材料的日起5个工作日内一次性告知医疗部门。治疗部门应自接到材料补正午夜神器诱惑视频之日起5个工作日内补正,逾期不补正之视作放弃申请,须3个月后可以再次申请。

  

  3.集体评估。特区、县(特区)治疗保障行政部门应树立稳定医疗部门评估工作专家库,按全市统一的评分规程,分选专家组成评估小组开展评估。自受理申请的日起,评估时间不超过3个月。

  

  4.结果公示。特区、县(特区)办理机构将拟新增定点医疗部门名单在该地政府网站上公示5个劳动日。照会期满无异议的,列入拟签订服务协议医疗部门名单。

  

  5.签订协议。验收合格后,特区、县(特区)办理机构将拟签订服务协议医疗部门名单报当地医疗保障行政部门备案,由地方医疗保障行政部门发文。特区、县(特区)办理机构应在发文后1个月内与新增定点医疗部门签订服务协议,并向社会公布签订服务协议的原则性医疗部门信息,包括名称、地方等。

  

  (三)显而易见管理服务

  

  1.显而易见医疗部门服务内容

  

  (1)付出方式改革:永恒医疗部门应当严格按照医保支付方式改革之要求,实施按项目、按病种、按疾病诊断相关分组(DRG)、按床日、按人口等开发方式和付出标准。永恒医疗部门应按规定执行采购和价格政策,并真正记录“行、销、存”状态。

  

  (2)医保医师管理:永恒医疗部门应按照《贵州省中心医疗保险协议医师管理暂行办法》、《贵州省医保医师协议管理实践细则》等相关规定,抓好医保医师管理相关工作。

  

  (3)医保结算优化:永恒医疗部门应当多样化医保结算流程,为参保人提供方便的医保服务。提供临床服务时应核对参保人有效凭证,成功人证相符,按规定为伊提供医保或治疗救助费用直接结算,提供费用结算单据。为符合规定的参保人或治疗救助对象提供就医管理备案等相关医保服务。

  

  (4)消息变更申请:永恒医疗部门的名目、官方代表人、重在领导、登记地址、医疗科目、机关规模、机关性质和类型等重要信息变更时,应自有关机关许可的日起10 个劳动日内向统筹地区代理机构提出变更申请。

  

  2.显而易见经办机构管理任务

  

  (1)提供基本服务:办理机构应做好对稳定医疗部门医保政策、管理制度、付出政策、借鉴流程的活动塑造,提供医保咨询服务。

  

  (2)增强医保基金管理:办理机构应当加强医保基金支出管理,穿越智能审核、实时监控等方法及时查处医疗费用。对稳定医疗部门开展为期和不定期稽核。按协议约定及时向定点医疗部门拨付医保和扶持费用,原则上应当拨付的医保和扶持费用在固定医疗部门申报后30个工作日内拨付。

  

  (3)监测不合理医疗费用:办理机构发现定点医疗部门存在不合理医疗费用或违规医疗费用,要适时报告定点医疗部门开展确认。确认一致的,办理机构应予以拒付;不一致的,由医疗保障行政部门研究处理。经双方确认的医保拒付费用、超出预算或总额控制金额且不应由医保基金分担的花费,永恒医疗部门不得作为欠费处理,办理机构应进行监控。

  

  (4)确立绩效考核:办理机构或其委托的顺序三方机构,对稳定医疗部门进行绩效考核,确立激励约束机制。办理机构根据医保支付方式改革实践情况、速效考核结果等,对稳定医疗部门医保费用、治疗救助费用进行年度预算。

  

  (5)签订服务协议:地方级经办机构制定全市统一的原则性医疗部门考核管理方式和劳动协议文本。劳动协议签订期限一般为3年。特区、县(特区)办理机构和稳定医疗部门应于服务协议期限届满30日内协商相关续签事项。特区、县(特区)办理机构可按照本办法第六枝规定的规则,对稳定医疗部门开展评估,评估合格的,续签服务协议,评估不过关的,停止服务协议。

  

  (四)显而易见监督管理

  

  1.暂停服务协议:办理机构和诊治部门要严格遵守服务协议的预定,认真实践服务协议,对违反本办法和劳动协议约定的,另一方有权提出限期整顿、暂停服务协议和废止服务协议,按照协议追究违约方责任。为期整顿最长不超过1个月,暂停服务协议最长不超过12个月。

  

  2.解除服务协议:永恒医疗部门在磋商服务期限内有下列情形之一的,立即解除服务协议。

  

  (1)穿越伪造医疗文书、税务票据或凭证等方法,编造医疗服务“假住院、假就诊”骗取医保基金的。

  

  (2)为非定点医疗部门、处于停顿期的磋商医疗部门提供临床费用结算的。

  

  (3)以弄虚作假等不尊重手段申请取得一定的。

  

  (4)名将非医保支付范围之中医药、医疗项目、独资材料或生活日用品、清心滋补品等列入医保结算,骗取医保基金支出的。

  

  (5)商讨有效期内累计2先后把暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或改编不到位的。

  

  (6)把取消《治疗部门执业许可证》或《营业执照》的。

  

  (7)不容、阻碍或不配合医疗保障部门进行监督检查的,内容恶劣的。

  

  (8)采访、滞留参保人员社会保障卡,造成医保基金损失的。

  

  (9)治疗保障部门在监督执法中,察觉定点医疗部门存在明显违法违纪行为或造成医保基金重大损失的。

  

  (10)永恒医疗部门停业或关闭后未按规定向经办机构报告的。

  

  (11)任何造成深重后果或重要影响之违约行为。

  

  3.拓展监督:治疗保障行政部门对申请受理、永恒评估、商讨签订及变更过程的规范性,商讨的合法性等展开监控,对经办机构的里间控制制度建设、医保费用的稽审和拨付流程等展开监控。治疗保障行政部门对稳定医疗部门实施医疗保障政策法规、医保服务管理、中药管理、推行服务协议情况以及各类监管制度落实情况进行监控。察觉有犯罪违纪行为的,适时提出整改意见,并依法依规作出处理。

  

  4.争议解决:永恒医疗部门与经办机构因履行服务协议发生争执之,或者定点医疗部门对经办机构作出的拍卖有争议之,可报名医疗保障行政部门协调解决,也可依法提起行政复议或行政诉讼。

  

  解读机关:锡山市医疗保障局

  

  解读人员:王伟红

  

  沟通方法:89115809




消息来源: 特区医保局

    <sub id="78fbc470"></sub>


  1. <pre id="606a27c3"></pre>